Huisartsenpraktijk Hiltermann en Van der Velden is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08.00 uur tot 17.00 uur. Tussen 12.00 uur en 13.00 uur alleen bereikbaar voor spoed
Telefoonnummer:
074 3761257
Telefoonnummer: 074 3761257
Geopend op: maandag t/m vrijdag van 08.00 uur tot 17.00 uur. Tussen 12.00 uur en 13.00 uur alleen bereikbaar voor spoed

Reisvaccinatie

Voor een medisch reizigersadvies op maat kunt u een afspraak maken bij dr. Hiltermann.  U dient hiervoor onderstaand formulier in te vullen en via de assistente een afspraak te maken. De kosten voor dit advies zijn 55 euro en dienen contant betaald te worden. Afhankelijk van uw ziektekostenverzekering kunt u deze kosten declareren.  

Indien u eerder gevaccineerd bent voor een reis, beschikt u over een geel inentingsboekje. Wilt u deze meenemen naar de afspraak? Als u nog niet eerder gevaccineerd bent voor een reis, vragen wij u eerst een inentingsboekje op te halen bij de apotheek voordat u op het spreekuur komt.

Voor algemene informatie over reisvaccinatie kunt u een kijkje nemen op de website van het Landelijk Coördinatiecentrum Reisadvisering (www.lcr.nl).

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

Contact

Spoednummer bij spoed toets 1
 

Huisartsenpraktijk Hiltermann en Van der Velden

Averinkstraat 30 B
7491 ZC Delden
Telefoon:
074 3761257
Fax:
074 3765208
Noodgeval? bel112!!!
info@hiltermannvandervelden.nl
Routebeschrijving >